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Diskussion

Riss des vorderen Kreuzbandes des Kniegelenkes
Minimalinvasive Operationstechnik der Hüfte – ein Fortschritt?
Osteoporose

Die Meinungen über die beste Behandlung von orthopädischen Problemen gehen vielfach auseinander. In den folgenden Artikeln möchte ich Erkenntnisse aus der Literatur, kontroverse Diskussionen und persönliche Erfahrung reflektieren. Ich möchte damit Entscheidungshilfen geben, um eine möglichst nachvollziehbare Transparenz für Patienten zu erreichen.

Riss des vorderen Kreuzbandes des Kniegelenkes
Wenn das vordere Kreuzband reisst, handelt es sich grundsätzlich um eine ernsthafte Verletzung des Kniegelenks. Nebst dem vorderen Kreuzband werden zumeist auch Seitenbänder, Meniskusgewebe, Knorpel, Knochen und die Steuerungsnerven für die Muskulatur verletzt. Dennoch wird im Alltag häufig nur vom "Kreuzbandriss" gesprochen.

Es ist grundsätzlich nahe liegend, etwas wieder zu "flicken", was gerissen ist. Es ist auch nahe liegend, ein "ausgelockertes" Knie wieder stabil zu machen, um "gefährliche Scherkräfte" zu vermeiden, die zur späteren Knorpelabnützung (Arthrose) führen können. Zudem wird mancherorts empfohlen, möglichst rasch, spätestens drei bis sechs Monate nach dem Unfall zur "Reparatur" zu gehen.

Bis 1996 war ich auch von diesen Überlegungen geleitet und habe Hunderte derartiger Kreuzbandersatzoperationen durchgeführt. Im Laufe der Zeit habe ich mir aber folgende Fragen gestellt:

1. Warum sehe ich immer wieder Patienten, welche auf Grund der klaren Vorgeschichte und der späteren Untersuchungsbefunde vor 30 bis 40 Jahren einen Kreuzbandriss zuzogen, dabei recht sportfähig geblieben sind und kaum oder nur wenig Arthrose zeigen?

2. Warum sehe ich immer wieder Patienten, welche nach einer vorderen Kreuzbandoperation mit dem Resultat sehr zufrieden sind, viel Sport betreiben, sich jedoch gar nicht bewusst sind, dass das Kreuzbandersatzgewebe gar nie richtig eingewachsen oder schon lange ausgelockert ist, sodass dieses gar nicht zur Stabilisierung des Kniegelenks beitragen konnte?

3. Warum gibt es Patienten mit deutlich messbarer Instabilität des Kniegelenks, die sich aber sicher fühlen, und solche mit kaum messbarer Instabilität, die sich unsicher fühlen?

1996 habe ich Frau Andrea Peter zu diesem Thema eine Dissertation in Auftrag gegeben. Sie hat zwei Patientengruppen untersucht, die ich in meiner Praxis behandelt habe. Die erste Gruppe hat eine bis zu 40 Jahre lange Vorgeschichte; der Kreuzbandriss wurde nicht operiert. Man hat damals die genaue Diagnose oftmals gar nicht gestellt. Bei der zweiten Gruppe habe ich vor mindestens 10 Jahren das gerissene Kreuzband operiert. Gemessen wurde bei beiden Gruppen die körperliche Leistungsfähigkeit über Jahre hinweg, vor allem im Sport.
Es fand sich kein Unterschied im Fähigkeitsverlauf zwischen den beiden Gruppen. Bis heute habe ich nach kritischer Überprüfung der Literatur keine einzige Arbeit finden können, welche den Nutzen der Operation, speziell hinsichtlich einer Verzögerung oder gar einer Vermeidung der Arthrose durch die Kreuzbandoperation, nachgewiesen hat. Die Arbeiten, welche von einem Nutzen sprechen, beinhalten stets systematische Denkfehler. Da jede Operation vom Prinzip her einer zusätzlichen Körperschädigung entspricht, habe ich mich 1996 entschieden, diesen Eingriff nicht mehr durchzuführen, so lange ich nicht genau weiss, ob und allenfalls wem diese heikle Operation einen Nutzen bringt.
Erwartungsgemäss sind Patienten mit einem unbefriedigenden Resultat nach einer Operation viel zufriedener als diejenigen mit demselben unbefriedigenden Resultat ohne Operation. Schliesslich hat der Chirurg ja alles unternommen, um zu helfen. Dieses Argument überzeugt mich schon lange nicht mehr. Etliche Arbeiten weisen daraufhin, dass einerseits der Schweregrad des Unfalls im Wesentlichen die Prognose bestimmt, anderseits aber auch Patientenmerkmale für ein gutes oder unbefriedigendes Ergebnis mitbestimmend sind (z.B. Zufriedenheit am Arbeitsplatz, Lohnklasse, nicht angemessene Erwartungen an die Sportfähigkeit und vieles mehr). Jeder Kreuzbandriss, ob operiert oder nicht, birgt wegen des Schweregrades des Unfalls das Risiko, frühzeitig eine Arthrose zu bekommen.

Minimalinvasive Operationstechnik der Hüfte – ein Fortschritt?
In den letzten Jahren hat sich ein muskelschonender Operationszugang zur Hüfte verbreitet. Die Operation ist wegen der engeren Verhältnisse technisch etwas anspruchsvoller. In den Händen geübter Operateure führt der Eingriff aber ebenso zuverlässig zu einem guten Resultat. Der Vorteil liegt in erster Linie im verbesserten Frühverlauf: Weniger Schmerzen in den ersten Tagen nach dem Eingriff, rascheres Auf-die-Beine-Kommen, Vollbelastung von Anfang an, kürzere Zeit der Medikamenteneinnahme zur Vorbeugung von Thrombosen, geringere Notwendigkeit einer zweiwöchigen Nachbehandlungskur sowie oftmals deutlich raschere Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit.

Risiken haben sich gezeigt, wenn der Operateur nebst dem Wechsel in der Operationstechnik auch noch ein neues, unvertrautes Implantatmodell verwenden muss, um den engeren Verhältnissen gerecht zu werden. Ich verwende die bereits über 20 Jahre bewährten Kunstgelenkmodelle auch für die neue Operationstechnik. Da mit der neuen Operationstechnik vermehrt Hüftkapselgewebe entfernt werden muss, besteht in den ersten zwei bis drei Monaten ein leicht erhöhtes Risiko des Ausrenkens des Hüftkopfes aus der Pfanne (Luxation). Dies ist jedoch nur bei extremen Körperstellungen wie zum Beispiel tiefem Sitzen oder starkem Überkreuzen der Beine der Fall. Beim vorderen Hautschnitt kann vorübergehend in den ersten Monaten wegen einer notwendigen Überstreckung des Beines zum Einsetzen des Prothesenschafts eine leichte, aber nicht störende Gefühlseinschränkung am vorderen Oberschenkel auftreten.
Insgesamt darf aber keinesfalls ein erhöhtes Risiko entstehen. Das gute Langzeitresultat muss auch mit der minimalinvasiven Technik gewährleistet sein. Nur etwa 90 Prozent der Patienten sind für diese Technik geeignet. Der jeweilige Entscheid muss dem Operateur überlassen werden.

Osteoporose
Die Diagnose der sogenannten Osteoporose ist derart schlecht definiert, dass eine wissenschaftliche Diskussion, ob es sich überhaupt um eine selbständige Krankheit handelt, dringlicher denn je erscheint. Die angefügten Tabellen bilden eine Grundlage zur Krankheitsbewertung. Man gewinnt den Eindruck, dass das 10-Jahres-Frakturrisiko im Vergleich zum altersentsprechenden 10-Jahres-Sterberisiko letztlich nicht so hoch erscheint, um von einer eigentlichen Krankheit zu sprechen. Der Stellenwert der Knochendichtemessung scheint ebenfalls hinterfragungswürdig, da die Normwerte auf junge Gesunde bezogen werden und der natürliche Knochenverlust im Laufe der Jahrzehnte eine Krankheit vortäuscht, welche eher einer natürlichen Gewebsermüdung gleichkommt. Näheres zu diesem Thema finden Sie in einem NZZ-Artikel, den Sie hier downloaden können.

Nachfolgend fünf Graphiken über das 10-Jahresrisiko, einen Knochenbruch zu erleiden bzw. zu sterben, abhängig vom Geschlecht und vom gemessenen Knochendichtewert (T-Score). Unter den Knochenbrüchen sind 40% Hüftfrakturen, unter diesen werden 80% der Osteoporose zugeschrieben. Unter den 40% Wirbelkörperbrüchen sind 70% zufällig im Röntgenbild entdeckt, ohne dass sie Beschwerden machen oder gemacht hätten.
Eine weitere Graphik zeigt die Häufigkeit der wichtigsten Frakturtypen in Abhängigkeit vom Alter. Der bedeutungsvolle Schenkelhalsbruch kommt gehäuft jenseits der allgemeinen Lebenserwartung vor.

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